Vaginální mikrobiom a jeho rovnováha, vlivy a varovné signály

Pokud vás zajímá mikrobiom v širších souvislostech, základní přehled najdete také v článku co je lidský mikrobiom a jaké faktory jej ovlivňují.

Jak vypadá normální vaginální mikrobiom?

Vaginální mikrobiom není tvořen jedinou „správnou“ bakterií, ale různými mikrobiálními společenstvími.

Jedna z nejznámějších studií vaginálního mikrobiomu rozdělila 396 asymptomatických žen do pěti hlavních komunitních typů, označovaných jako Community State Types neboli CST I–V. Čtyři z nich byly dominovány různými druhy rodu Lactobacillus, zatímco pátý typ obsahoval pestřejší směs anaerobních bakterií. ^[1]

Přibližně 73 % žen mělo mikrobiální společenství, ve kterém laktobacily tvořily více než polovinu sekvencí. Přibližně 27 % však patřilo do diverzního CST IV bohatého na anaerobní bakterie, a přesto šlo o ženy bez příznaků. ^[1]

Novější metagenomická data navíc ukazují, že reálná rozmanitost je ještě větší. Bylo popsáno 27 podrobnějších metagenomických komunitních typů a některé mikrobiomy s vyšším zastoupením například Gardnerella se mohou vyskytovat i u žen s nízkým Nugentovým skóre. ^[2]

Nejčastější komunitní typy a jejich pH

Tabulka dobře ukazuje, proč není vhodné dělit vaginální mikrobiom jednoduše na „dobrý“ a „špatný“. Složení, které je u jedné ženy stabilní a bez příznaků, nemusí odpovídat představě mikrobiomu s téměř výhradní převahou laktobacilů. ^{[1], [2]}

Jaké je normální vaginální pH?

U žen v reprodukčním věku se za běžné vaginální pH uvádí přibližně 3,8–5,0, přičemž pro estrogenem podporované prostředí s převahou laktobacilů jsou typické hodnoty kolem 4,0–4,5. ^[3]

Nižší pH souvisí především s produkcí kyseliny mléčné laktobacily. Hodnota se však liší podle konkrétního složení mikrobiomu. Ve studii Ravel et al. byl například medián pH přibližně 4,0 u CST dominovaného L. crispatus, 4,4 u L. iners, 5,0 u L. gasseri a 5,3 u diverzního CST IV. ^[1]

Vaginální pH navíc není stejné v celé ženské reprodukční soustavě. U netěhotných žen s normální mikrobiotou byla popsána výrazná gradientní změna: medián pH 3,9 v dolní části vaginy, 5,7 v horní části vaginy a 7,7 v horní části dutiny děložní. ^[5]

Samotné pH diagnózu neurčuje

Vaginální pH může pomoci s orientací, samo o sobě však příčinu obtíží neurčuje.

Proč jsou laktobacily pro vaginální prostředí důležité?

Laktobacily pomáhají udržovat kyselé prostředí zejména produkcí kyseliny mléčné. Jednotlivé druhy a dokonce jednotlivé varianty v rámci stejného druhu ale nemají totožné vlastnosti. ^{[2], [4]}

Například Lactobacillus crispatus a Lactobacillus gasseri produkují D- i L-formu kyseliny mléčné, zatímco Lactobacillus jensenii produkuje podle dostupných dat pouze D-formu. L. iners naopak produkuje pouze L-formu. Tyto funkční rozdíly mohou souviset se stabilitou vaginálního prostředí a asociací s bakteriální vaginózou. ^[2]

Metagenomická analýza navíc identifikovala jednu podskupinu L. crispatus, které chyběl důležitý gen pro tvorbu D-laktátu. Tento stav byl spojen s vyšším vaginálním pH a menší diverzitou kmenů L. crispatus. To ukazuje, že ani znalost samotného druhu bakterie nemusí dostatečně popisovat její funkci. ^[2]

Komunitní typy dominované L. crispatus, L. gasseri nebo L. jensenii bývají zároveň stabilnější, mají nižší pH a nízké Nugentovo skóre. Naproti tomu některé komunity s L. iners, bakteriemi spojenými s BV nebo s převahou Gardnerella mají větší sklon k přechodům mezi jednotlivými stavy. ^[4]

Historicky se ochranná role laktobacilů často vysvětlovala také produkcí peroxidu vodíku. Současná data však zdůrazňují spíše množství a typ kyseliny mléčné, produkci bakteriocinů, interakce s biofilmem a další vlastnosti konkrétních bakterií. Samostatný význam H₂O₂ pro klinické výsledky u lidí zůstává nejasný. ^{[2], [4]}

Hormony, estrogen a vaginální mikrobiom během života

Vaginální mikrobiom není statický. Výrazně jej ovlivňuje hormonální prostředí, zejména estrogen. ^{[3], [6]}

Estrogen podporuje dozrávání vaginálního epitelu a ukládání glykogenu. Ten následně vytváří podmínky pro metabolismus laktobacilů a tvorbu kyseliny mléčné, což přispívá k udržování pH přibližně kolem 4,0–4,5. Když hladina estrogenu nebo zastoupení laktobacilů klesá, vaginální pH může stoupat. ^[3]

V dětství se vaginální mikrobiota více podobá smíšené kožní a střevní mikroflóře. Po pubertě, kdy narůstá produkce estrogenu, se častěji rozvíjí prostředí dominované laktobacily. Po menopauze se naopak zastoupení laktobacilů často snižuje, pH stoupá a mikrobiom bývá pestřejší. ^[6]

Také těhotenství je spojeno se změnou vaginálního prostředí. Dostupná data popisují během těhotenství nižší mikrobiální diverzitu a stabilnější mikrobiotu. U těhotných žen je rovněž méně výrazný pH gradient v reprodukčním traktu a ke konci těhotenství bylo pozorováno nižší cervikální pH než v časném těhotenství nebo u netěhotných žen. ^[5]

Do složení mikrobiomu mohou zasahovat i hormonální antikoncepce a některé metabolické či endokrinní faktory. Je však obtížné oddělit jednotlivé vlivy estrogenu, progesteronu, metabolismu a dalších proměnných, takže řada těchto vztahů zůstává nejasná. ^[6]

Co může vaginální mikrobiom a pH krátkodobě měnit?

Menstruace, pohlavní styk nebo antibiotika mohou vaginální prostředí dočasně měnit, aniž by každá změna znamenala onemocnění.

Vaginální ekosystém se může měnit i v průběhu několika hodin nebo dnů. Ne každá taková změna ale znamená onemocnění. ^{[4], [7]}

Mezi významné faktory patří:

• Menstruace. Menstruační krev je mírně zásaditá, a proto může dočasně zvýšit vaginální pH. ^[3]
• Nechráněný pohlavní styk. Sperma má pH přibližně 8 a po styku může udržovat vaginální pH zvýšené přibližně 10–14 hodin. ^[3]
• Antibiotika. Systémová i lokální antibiotika mohou vedle cílových mikroorganismů rychle ovlivnit také vaginální laktobacily a změnit složení mikrobiomu. ^[3]
• Některé formy antikoncepce. V observačních datech jsou některé typy antikoncepce spojovány s vyšším zastoupením mikrobioty podobné BV, příčinná souvislost ale není vždy jasná. ^[6]
• Vaginální výplachy. Mohou narušovat přirozené vaginální prostředí a jsou spojovány mimo jiné s vyšším rizikem bakteriální vaginózy a dalších gynekologických komplikací. ^[3]
• Kouření. Je rovněž asociováno s častějším výskytem mikrobioty, která není dominována laktobacily, příčinné vztahy však nejsou plně objasněny. ^[6]

Denní sledování vaginálního mikrobiomu ukazuje, že přechod z jednoho komunitního typu do jiného může nastat za méně než jeden den. Stavy s vyšší diverzitou nebo větším zastoupením Gardnerella bývají méně stabilní, zatímco Lactobacillus-dominantní stavy mohou v průměru přetrvávat přibližně dva až tři týdny. ^[4]

Jedna studie sledující ženy každý den během menstruačního cyklu popsala čtyři základní dynamické vzorce: trvale eubiotický, trvale dysbiotický, dysbiotický v souvislosti s menstruací a nestabilní dysbiotický. Z 49 sledovaných žen mělo 20 trvale eubiotický a 12 trvale dysbiotický průběh. ^[7]

Jinými slovy, krátkodobý posun mikrobiomu například během menstruace nemusí znamenat patologický stav. Větší význam má dlouhodobější nestabilita, přetrvávající změny a zejména jejich spojení s klinickými příznaky. ^{[4], [7], [3]}

Dysbióza není totéž co každá odchylka od „ideálního“ mikrobiomu

Termín vaginální dysbióza označuje narušení běžného mikrobiálního ekosystému, ale hranice mezi přirozenou variabilitou a klinicky významným stavem není vždy ostrá.

Diverzní CST IV například často obsahuje bakterie jako Gardnerella, Prevotella, Atopobium, Megasphaera nebo Sneathia. Ty jsou spojovány s bakteriální vaginózou, zároveň se však takový komunitní typ vyskytoval i u asymptomatických žen. ^[1]

Longitudinální analýzy dokonce naznačují, že mikrobiální posuny spojované s BV mohou bez klinických příznaků nastat u vysokého podílu žen, v jedné analýze až u 84 %. ^[4]

Bakteriální vaginóza, kandidóza a pH nejsou totéž

Bakteriální vaginóza bývá typicky spojena s úbytkem laktobacilů, přemnožením anaerobních bakterií a vaginálním pH nad 4,5. ^[3]

Vulvovaginální kandidóza se naproti tomu často projevuje svěděním a typickým hrudkovitým výtokem, ale vaginální pH obvykle zůstává v normálním kyselém rozmezí kolem 4,0. Trichomoniáza bývá spojena s vyšším pH, často přibližně 5–6 nebo více. ^[3]

Samotné příznaky ani pH proto nedokážou spolehlivě rozlišit bakteriální vaginózu, kandidózu, trichomoniázu, sexuálně přenosné infekce nebo neinfekční příčiny obtíží. ^{[3], [6]}

Bakteriální vaginóza navíc není pouze kosmetickou změnou výtoku nebo pH. Vaginální dysbióza a BV jsou v dostupných datech spojovány například s předčasným porodem, předčasným odtokem plodové vody, spontánním potratem, intraamniální infekcí, vyšším rizikem některých sexuálně přenosných infekcí a některých gynekologických onemocnění. ^[6]

Recidivy jsou přitom časté. U bakteriální vaginózy může míra návratu obtíží během jednoho roku dosahovat přibližně 60 %. ^[4]

Kdy je vhodné vyhledat lékaře?

Přetrvávající nebo opakující se obtíže je vhodné správně diagnostikovat místo snahy upravit mikrobiom naslepo.

Mohou vaginální mikrobiom ovlivnit probiotika?

U probiotik je důležité rozlišovat druh bakterie a konkrétní kmen. ^{[3], [8]}

Dobře popsaným příkladem je randomizovaná studie s perorální kombinací Lactobacillus rhamnosus a L. fermentum. Ženy užívaly nejméně 10⁹ CFU každého kmene denně po dobu 60 dnů. K přechodu z asymptomatické flóry podobné BV k normální flóře kolonizované laktobacily došlo u 37 % žen užívajících probiotika oproti 13 % ve skupině s placebem. Současně bylo pozorováno více vaginálních laktobacilů a méně kvasinek a koliformních bakterií. ^[8]

Další perorální kombinace obsahující L. fermentum, L. plantarum a L. gasseri v dávce 10⁸ CFU každého kmene denně po dobu 60 dnů byla spojena se zlepšením Nugentova skóre, nižším vaginálním pH a kolonizací rekta i vaginy. ^[3]

Tyto výsledky podporují možnost takzvané gut–vaginal osy, kdy se některé přesně definované bakterie po perorálním podání mohou nejprve objevit ve střevě a následně ve vaginálním prostředí. ^{[3], [8]}

Pro hlubší vysvětlení jednotlivých druhů lze využít například heslo Lactobacillus rhamnosus nebo výše uvedené encyklopedické stránky věnované dalším laktobacilům.

Co to znamená při výběru doplňku?

U probiotik záleží na konkrétním kmeni, dávce a klinických datech.

A co strava a vaginální mikrobiom?

Zatímco u probiotických kmenů existují humánní klinická data, u běžné stravy je situace podstatně méně jasná.

Robustní studie přímo testující, zda určitý jídelníček nebo konkrétní živina dokáže u lidí změnit složení vaginálního mikrobiomu nebo vaginální pH, v současnosti prakticky chybějí. Velká část tvrzení o „potravinách pro vaginální mikrobiom“ proto vychází z dat o střevním mikrobiomu nebo z obecných zdravotních souvislostí, nikoliv z přímého měření vaginálního ekosystému. ^[6]

To neznamená, že celková výživa nemůže se zdravím souviset. Z dostupných dat ale nelze tvrdit, že konkrétní potravina nebo dieta spolehlivě změní vaginální pH či obnoví určité bakteriální složení. ^[6]

Co si z toho odnést?

Zdroje

1. Ravel J, Gajer P, Abdo Z, et al. Vaginal microbiome of reproductive-age women. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011;108(Suppl 1):4680–4687, DOI: 10.1073/pnas.1002611107, PMID: 20534435.
2. Holm JB, France MT, Gajer P, et al. Integrating compositional and functional content to describe vaginal microbiomes in health and disease. Microbiome. 2023;11:259, DOI: 10.1186/s40168-023-01692-x, PMID: 38031142.
3. Lin Y-P, Chen W-C, Cheng C-M, Shen C-J. Vaginal pH Value for Clinical Diagnosis and Treatment of Common Vaginitis. Diagnostics (Basel). 2021;11(11):1996, DOI: 10.3390/diagnostics11111996, PMID: 34829343.
4. Brooks JP, Buck GA, Chen G, et al. Changes in vaginal community state types reflect major shifts in the microbiome. Microb Ecol Health Dis. 2017;28(1):1303265, DOI: 10.1080/16512235.2017.1303265, PMID: 28572753.
5. Lykke MR, Becher N, Haahr T, et al. Vaginal, Cervical and Uterine pH in Women with Normal and Abnormal Vaginal Microbiota. Pathogens. 2021;10(2):90, DOI: 10.3390/pathogens10020090, PMID: 33498288.
6. Zhao F, Hu X, Ying C. Advances in Research on the Relationship between Vaginal Microbiota and Adverse Pregnancy Outcomes and Gynecological Diseases. Microorganisms. 2023;11(4):991, DOI: 10.3390/microorganisms11040991, PMID: 37110417.
7. Hugerth LW, Krog MC, Vomstein K, et al. Defining Vaginal Community Dynamics: daily microbiome transitions, the role of menstruation, bacteriophages, and bacterial genes. Microbiome. 2024;12:153, DOI: 10.1186/s40168-024-01870-5, PMID: 39160615.
8. Reid G, Charbonneau D, Erb J, et al. Oral use of Lactobacillus rhamnosus GR-1 and L. fermentum RC-14 significantly alters vaginal flora: randomized, placebo-controlled trial in 64 healthy women. FEMS Immunol Med Microbiol. 2003;35(2):131–134, DOI: 10.1016/S0928-8244(02)00465-0, PMID: 12589976.